從放開院外藥責任到角逐中高端市場，從產品責任迭代到技術驅動的體驗革新，商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展已步入深水區(qū)。在鎂信健康今天在滬舉辦的生態(tài)大會上，鎂信健康聯合生態(tài)合作伙伴推出多款解決方案，試圖在“醫(yī)保外保障”領域搶占先機。

“醫(yī)改持續(xù)深化，醫(yī)保‘保基本’定位進一步清晰，患者多元化醫(yī)療需求亟需商業(yè)健康險滿足?！辨V信健康首席商務官郎立良認為，“當前商業(yè)健康險創(chuàng)新就是需要解決：保障全面、服務升級和創(chuàng)新普惠三大核心關鍵任務，以此來高效惠及更廣泛的人群，為老百姓提供更優(yōu)質的醫(yī)療健康服務，確保創(chuàng)新藥械的可及與可支付性?！?/p>

據介紹，過去八年鎂信健康與行業(yè)伙伴一同創(chuàng)造了一個行業(yè)級的基建——好醫(yī)、好藥、好支付。具體來說，“好醫(yī)”即廣泛覆蓋公立醫(yī)院的特需國際部、私立醫(yī)院以及民營、非公的醫(yī)療網絡；以及醫(yī)生資源網絡，來解決商業(yè)保險用戶看病時的可及性與規(guī)范性的問題；“好藥”即更全面的國內外創(chuàng)新藥品供應體系；“好支付”即更便捷、更多元的支付網絡和平臺建設，通過商保、惠民保、帶病體保險等多元支付方案去解決客戶的支付壓力。

當下，患者就醫(yī)習慣愈發(fā)多元化，健康險不僅要與醫(yī)保緊密銜接，互補保障，又要深度鏈接優(yōu)質醫(yī)療資源，拓展保障邊界。鎂信健康順應趨勢，秉持責任與服務雙向升級理念，創(chuàng)新構建品質醫(yī)療方案。

郎立良表示，當下的商業(yè)保險不僅要對日常高頻發(fā)生的醫(yī)療費用做理賠，更需要為客戶提供便捷、高效的醫(yī)療服務。此次升級聚焦多維度拓展保障內容，全面對標國際前沿。在藥械保障方面，擴展創(chuàng)新藥械目錄，緊密對標FDA標準，引入前沿創(chuàng)新藥械，幫助用戶能及時用上全球先進的治療手段；門診責任升級，大額門診費用納入保障范圍，緩解門診就醫(yī)經濟壓力；增設品質原研藥責任，保障常用高品質原研藥用藥需求；住院保障延伸至國際特需、私立醫(yī)院，滿足用戶對高端醫(yī)療環(huán)境與優(yōu)質服務的追求；同時，擴充自費就醫(yī)保險支付覆蓋范圍，多方位減輕用戶自費就醫(yī)負擔。

除了持續(xù)拓展和升級產品責任，借助前沿科技提升參保人的服務體驗，成為近年來健康險領域競爭的關鍵。在傳統(tǒng)理賠場景中，用戶常常遭遇諸多難題：“跑好幾趟醫(yī)院整理理賠材料”“一遍一遍上傳材料”“看不懂保險條款，不清楚能賠多少”……

鎂信健康洞察到這些痛點，自主研發(fā)ClaimMaster 理賠大師智能體，以“智采、智控、智算、智付”四大核心能力，重塑商保理賠服務標準，為商業(yè)醫(yī)療險在醫(yī)保改革下的升級競速增添助力。

材料簡化處理：用戶僅需一鍵批量上傳全類型影像文件，ClaimMaster可在數秒內完成資料自動分類和結構化歸檔；針對模糊、傾斜等非標準影像，可自動進行識別并矯正；針對缺失的材料，可實時預警并引導用戶一鍵補材。

風險主動防控：通過發(fā)票驗真，防范虛開發(fā)票；通過對被保險人健康數據的深度分析，結合保險風控規(guī)則，智能判斷被保險人是否存在隱瞞既往癥投保的情況，為保險業(yè)務的健康發(fā)展提供有力保障。結合被保險人的疾病診斷與治療方案，精準分析每一項理賠費用的合理性，例如，通過比對實際用藥與標準治療方案，快速識別超適應癥用藥、高價藥濫用等異常情況，并實時發(fā)出預警，為理賠審核提供科學依據。

理賠透明可視：依托強大的自然語言處理能力及完善的專業(yè)知識庫，化身既懂保險又懂醫(yī)藥的“智能理賠專家”，不僅能將復雜的醫(yī)學邏輯轉化為可視化的醫(yī)學病程鏈，還可實現對復雜的保險條款、藥品適應癥、理賠須知等的速讀、解析，輸出智能審核結果。

[2025-05-20  文匯報]